Adınız Soyadınız
Eposta Adresiniz
Telefon Numaranız
Başvuru Yapan Kişi(Yakını ise Hasta Bilgileri)
Tür
Konu
Mesajınız
Konuyla ilgili geri dönüş istiyor musunuz?
İleteceğiniz bilgiler doğrultusunda dilekçeniz ilgili bölümlere yönlendirilerek, konu hakkında gerekli bilgilendirme yapılacaktır. Bu sebeple Ad Soyad, e-posta ve telefon numaralarınızı eksiksiz ve doğru yazmaya özen gösteriniz.
DİKKAT:KİŞİSEL VE İLETİŞİM BİLGİLERİNİZ EKSİK YA DA YANLIŞ OLMASI DURUMUNDA DİLEKÇENİZ DİKKATE ALINMAYACAKTIR.